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  • 城鎮職工基本醫療保險
    來源:市醫保局 發布時間:2020-03-16 15:21 閱讀: 字體大?。? 打印    保存 收藏
      1、我市城鎮職工基本醫療保險繳費基數如何核定?
      答:(1)以市統計局公布的上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資(以下簡稱“在崗平”)為基數執行。上年度在崗平未公布之前,暫以上上年度在崗平的110%確定繳費基數;
     ?。?)單位在崗職工人均工資不足繳費基數的60%時,最低按繳費基數的60%繳納;單位在崗職工人均工資高于繳費基數的60%、不足80%時,最低按繳費基數的80%繳納;單位在崗職工人均工資高于繳費基數的80%、在3倍以內的,按繳費基數的實際工資繳納,最高不高于在崗平的300%。 

      2、我市城鎮職工基本醫療保險繳費比例是多少?
      答:2020年1月1日起生育保險并入職工基本醫療保險運行,在職人員單位繳費費率調整至6.5%,個人按實際工資總額的2%繳納;退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
      3、我市城鎮職工基本醫療保險大額醫療補助繳費標準是多少?
      答:參加城鎮職工基本醫療保險的同時必須參加大額醫療補助,繳費標準為每人每年100元(含退休),由用人單位和職工個人各承擔50%。 


      4、銅川市城鎮職工基本醫療保險住院統籌基金起付標準是多少?
      答:(1)本市境內住院統籌基金起付標準:年齡在45歲以下的參保人員首次住院鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構150元,一級醫院550元,二級醫院650元,三級醫院750元;第二次住院鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構150元,一級醫院400元,二級醫院500元,三級醫院600元;年齡在45歲以上(含45歲)的參保人員首次住院鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構150元,一級醫院450元,二級醫院550元,三級醫院650元;第二次住院鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構150元,一級醫院300元,二級醫院400元,三級醫院500元。
     ?。?)轉外就診(含異地就醫人員)的統籌基金起付標準:年齡在45歲以下的參保人員首次住院二級醫院1100元,三級醫院1500元;第二次住院二級醫院800元,三級醫院1200元;年齡在45歲以上(含45歲)首次住院二級醫院900元,三級醫院1300元;第二次住院二級醫院600元,三級醫院1000元。參保人員在一個參保年度內,第三次及以后住院不再設立起付標準。 


      5、銅川市城鎮職工基本醫療保險住院報銷比例是多少?
      答:起付標準以上統籌基金最高支付限額以內報銷比例:45歲以下(含45歲)二級以下醫院報銷比例為89%,三級醫院報銷比例為87%;46歲以上二級以下醫院報銷比例為91%,三級醫院報銷比例為89%;退休人員二級以下醫院報銷比例為93%,三級醫院報銷比例為91%。


      6、銅川市城鎮職工在我市境外定點醫療機構住院治療的如何報銷?
      答:參保人員在市外定點醫療機構就醫的,持我市二級以上定點醫療機構轉診證明或就診醫院證明,三日內向參保地醫療保險經辦機構備案,即時結算。
      前往定點范圍外醫療機構就診的,除以下兩種情況外,費用不予報銷:(1)危、急、重癥患者需就近搶救治療并在五個工作日內向參保地醫療保險經辦機構備案的。(2)經我市三級甲等及以上定點醫療機構建議轉省外就醫,出具轉診證明并在五個工作日內向參保地醫療保險經辦機構備案的。
      7、銅川市城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額是多少?
      答:2009年底我市調整了基本醫療保險最高支付限額,2010年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額調整為60000元,以后最高支付限額按照每年5000元遞增,2020年統籌基金最高支付限額為95000元。
      8、銅川市城鎮職工基本醫療保險大額醫療補助的報銷比例是多少? 
      答:參保職工在參保年度內享受基本醫療保險統籌基金待遇達到最高支付限額后,可按規定享受大額醫療補助待遇,補助比例為92%,補助不設立最高支付限額。 


      9、銅川市城鎮職工基本醫療保險普通門診中特檢特治的報銷比例?
      答:參保職工門診使用《銅川市城鎮基本醫療保險診療項目目錄》中標注“特檢特治”的診療項目時,其費用由統籌基金支付70%,其余由個人賬戶支付或個人自付。 


      10、銅川市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病的病種范圍、鑒定標準及報銷比例如何確定? 
      答:門診特殊慢性病病種范圍: (1)糖尿??;(2)原發性高血壓??;(3)多耐藥肺結核;(4)精神分裂癥;(5)肝硬化(失代償期);(6)冠狀動脈硬化性心臟??;(7)慢性再生障礙性貧血;(8)腦梗塞后遺癥;(9)腦出血后遺癥;(10)慢性活動性肝炎;(11)系統性紅斑狼瘡;(12)類風濕性關節炎;(13)慢性阻塞性肺??;(14)風濕性心臟??;(15)運動神經元??;(16)慢性腎小球腎炎;(17)腎病綜合癥;(18)慢性腎盂腎炎;(19)慢性腎功能不全;(20)支氣管哮喘;(21)血小板減少性紫癜;(22)癲癇; (23)抑郁癥;(24)帕金森氏??;(25)甲狀腺功能亢進;(26)甲狀腺功能減退;(27)脈管炎; (28)銀屑??; (29)胃和十二指腸潰瘍;(30)慢性肺源性心臟病;(31)強直性脊柱炎。
      參保人員經二級以上醫療機構診斷患病種范圍內疾病,需長期門診藥物治療的,向我市確定的定點鑒定醫院提出申報,定點鑒定醫院根據《銅川市基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定標準》,在5個工作日內完善相關化驗和檢查,確定鑒定結果并反饋申報人。定點鑒定醫院鑒定通過后,結合申報人的實際情況制定用藥方案,備案至醫保管理信息系統。用藥方案應包括用藥品種、用法、用量及使用時限。通過鑒定的,自鑒定通過次月起享受門診特殊慢性病待遇。不予通過的,鑒定醫院應注明原因,并退回申報資料。
      通過鑒定的參保人員可就近在定點醫療機構(零售藥店)按用藥方案持卡購藥,即時結算。每次購藥量不超過15天。其在定點醫療機構(零售藥店)發生的,符合基本醫療保險基金支付范圍及本人慢性病用藥方案的藥品費用先由個人帳戶支付,個人帳戶不足支付時由統籌基金按80%的比例支付,統籌基金支付在一個年度內累計不超過所申報病種的年度最高限額,參保人員同時患有兩種及以上慢性病時,其年度最高限額在申報病種限額最高的病種基礎上增加1200元。
      門診特殊慢性病年度內統籌基金支付限額分別為:糖尿病4200元、腦梗塞后遺癥3000元、原發性高血壓病 3200元、腦出血后遺癥4000元、多耐藥性肺結核4200元、慢性活動性肝炎4200元、精神分裂癥3400元、系統性紅斑狼瘡 6000元、肝硬化(失代償期)4200元、類風濕性關節炎4200元、冠心病3400元、慢性阻塞性肺病3000元、慢性再生障礙性貧血5800元、風濕性心臟病4200元、支氣管哮喘3000元、運動神經元病8000元、慢性腎小球腎炎6000元、腎病綜合癥 5000元、慢性腎功能不全6000元、慢性腎盂腎炎4200元、血小板減少性紫癜5000元、癲癇3400元、帕金森氏病4200元、甲狀腺功能亢進 1600元、甲狀腺功能減1600元、脈管炎1600元、抑郁癥3400元、銀屑病4000元、胃和十二指腸潰瘍3000元、慢性肺源性心臟病3000元、強直性脊柱炎4200元。
      銅川市慢性病定點鑒定醫療機構共有7家:(1)銅川市人民醫院;(2)銅川市人民醫院(南院);(3)銅川礦務局中心醫院;(4)耀州區人民醫院;(5)宜君縣人民醫院;(6)銅川礦務局精神衛生康復中心。
      11、門診大病病種、鑒定及報銷比例?
      答:病種范圍包括惡性腫瘤門診進行放化療的,腎功能衰竭門診進行血液或腹膜透析治療的,器官移植后需進行抗排斥藥物治療的。門診大病的鑒定和管理參照門診特殊慢性病辦法執行。上述三種病種發生的符合基本醫療保險規定的費用,由統籌基金支付90%,個人負擔10%。


      12、銅川市使用省級醫療保險信息平臺的醫院有哪些?
      答:我市使用省級平臺可即時結算的定點醫療機構有18家分別為:1、陜西省人民醫院;2、陜西省第二人民醫院;3、西安交通大學第一附屬醫院;4、西安交通大學第二附屬醫院;5、陜西省腫瘤醫院;6、陜西省結核病醫院;7、西安市第四人民醫院;8、武警陜西總隊醫院;9、第四軍醫大學西京醫院;10、第四軍醫大學口腔醫院;11、第四軍醫大學唐都醫院;12、西安交通大學口腔醫院;13、西安市第五醫院;14、西安紅十字會醫院;15、西安市第一人民醫院;16、西安市精神衛生中心;17、馬應龍肛腸醫院;18、陜西省婦幼保健院。
      13、銅川市在西安可以看病直接刷卡的醫院有哪些?
      答:我市在西安可以看病直接刷卡的醫院有5家,分別是1、陜西省中醫醫院;2、高新醫院;3、長安醫院;4、鳳城醫院;5.西安大興醫院;6.西安市第九醫院;7.青崗嶺骨傷醫院;8.蒼村醫院。同時我市參保人員在咸陽市延安大學咸陽醫院也可以看病直接刷卡。
      
      欄目資料由市醫保局提供,職工醫保參保咨詢電話:2180312,職工結算咨詢電話2181039



    網絡編輯:周治江
    信息審核:何江艷
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